中新網(wǎng)1月27日電 據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站消息:衛(wèi)生部近日通報(bào)吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件。衛(wèi)生部要求,各地進(jìn)一步做好無(wú)償獻(xiàn)血工作,確保血液安全;做好采供血網(wǎng)絡(luò)的整體規(guī)劃和調(diào)整工作;落實(shí)《血站管理辦法》,加強(qiáng)血站質(zhì)量體系建設(shè),做好執(zhí)業(yè)驗(yàn)收工作;加強(qiáng)監(jiān)管,嚴(yán)格執(zhí)法;加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管,促進(jìn)科學(xué)合理用血。||;
2005年9月28日,吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者,該患者稱(chēng)是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后,省衛(wèi)生廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中,有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月至2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次,接受其血液的受血者共有25人,其中6人于調(diào)查前死亡;18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者(現(xiàn)已有兩人死亡,16人為艾滋病病毒攜帶者);1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是:德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)在開(kāi)展采供血工作期間,存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書(shū)要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的行為和問(wèn)題。德惠市市委、市政府已對(duì)相關(guān)責(zé)任人作出處理,有關(guān)責(zé)任人被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
通報(bào)指出,德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)違反有關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重的醫(yī)源性艾滋病感染事件,后果十分嚴(yán)重,社會(huì)影響極其惡劣,反映出目前仍有一些地區(qū)的血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員法律觀念薄弱,血液安全意識(shí)淡薄,有法不依,有章不循,地方衛(wèi)生行政部門(mén)管理不嚴(yán)、監(jiān)督不力。
通報(bào)全文如下:
衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報(bào)
衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕25號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局:
2005年12月2日,吉林省衛(wèi)生廳向社會(huì)公布了吉林省德惠市人民醫(yī)院發(fā)生的一起經(jīng)輸血傳播艾滋病的嚴(yán)重醫(yī)源性感染事件及查處情況,F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下:
一、主要問(wèn)題和處理結(jié)果
2005年9月28日,吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者,該患者稱(chēng)是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后,省廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中,有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次,接受其血液的受血者共有25人,25人中:6人于調(diào)查前死亡;18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者(現(xiàn)已有2人死亡,16人為艾滋病病毒攜帶者);1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是:德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)在開(kāi)展采供血工作期間,存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書(shū)要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的行為和問(wèn)題。2004年7月,吉林省衛(wèi)生廳對(duì)全省采供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行了重新規(guī)劃和整合,德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)已停止了采供血工作。事件發(fā)生后,吉林省政府高度重視,衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行了深入細(xì)致的調(diào)查和妥善的處理,嚴(yán)密部署各項(xiàng)防控工作,制定具體的救治方案。
德惠市市委市政府已對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出處理:給予德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)主任丁佐富開(kāi)除黨籍、撤銷(xiāo)中心血庫(kù)主任職務(wù)處分,目前公安機(jī)關(guān)已對(duì)其刑事拘留;給予德惠市人民醫(yī)院原院長(zhǎng)范長(zhǎng)勝留黨察看一年處分,取消其名譽(yù)院長(zhǎng)職務(wù);給予德惠市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、黨委委員陳方新開(kāi)除黨籍、撤銷(xiāo)副院長(zhǎng)職務(wù)處分;給予德惠市衛(wèi)生局原醫(yī)政科科長(zhǎng)呂作全留黨察看一年、行政降級(jí)處分;給予德惠市衛(wèi)生局醫(yī)政科代理科長(zhǎng)姜鳳巖嚴(yán)重警告處分;給予德惠市衛(wèi)生局黨委委員副局長(zhǎng)吳倫留黨察看二年、撤銷(xiāo)副局長(zhǎng)職務(wù)處分;給予德惠市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、黨委書(shū)記尹秀峰撤銷(xiāo)衛(wèi)生局黨委委員、黨委書(shū)記、衛(wèi)生局長(zhǎng)職務(wù)處分,撤銷(xiāo)其中共德惠市市委候補(bǔ)委員職務(wù)。血站副主任趙秀梅及醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人羅永蘭、尹恩榮、劉金艷、李洪梅、王佐、姜維芹、張秀芝、馬萍、薛忠臣等10人被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
吉林省衛(wèi)生廳于2005年11月4日下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省血站質(zhì)量管理工作方案》,要求各地全面開(kāi)展以提高血站質(zhì)量管理、切實(shí)保證臨床用血安全的自查和檢查督導(dǎo)。對(duì)保留的9個(gè)中心血站進(jìn)行了全面的督察,對(duì)已關(guān)閉的33個(gè)血站的歷史情況進(jìn)行回顧性復(fù)查,防止類(lèi)似的事件發(fā)生。
二、下一步工作要求
德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)違反有關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重的醫(yī)源性艾滋病感染事件,后果十分嚴(yán)重,社會(huì)影響極其惡劣,反映出目前仍有一些地區(qū)的血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員法律觀念薄弱,血液安全意識(shí)淡薄,有法不依,有章不循,地方衛(wèi)生行政部門(mén)管理不嚴(yán)、監(jiān)督不力。此次案件的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘。血液安全關(guān)系到人民群眾的身體健康、生命安全和社會(huì)安定,各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)必須從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想、維護(hù)人民群眾生命安全和預(yù)防控制重大傳染病的高度,把血液管理工作作為加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理的一項(xiàng)重要職責(zé)常抓不懈;血站必須強(qiáng)化血液安全意識(shí),警鐘長(zhǎng)鳴,認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》,積極推動(dòng)無(wú)償獻(xiàn)血,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范和操作要求,保證臨床用血的質(zhì)量和安全。為此,我部提出以下要求:
(一)進(jìn)一步做好無(wú)償獻(xiàn)血工作,確保血液安全。自愿無(wú)償獻(xiàn)血工作比較落后的城市和地區(qū),應(yīng)把無(wú)償獻(xiàn)血工作納入衛(wèi)生行政部門(mén)重要議事日程,大力推進(jìn)無(wú)償獻(xiàn)血工作,消滅有償供血,努力擴(kuò)大固定的自愿無(wú)償獻(xiàn)血者隊(duì)伍,在由計(jì)劃獻(xiàn)血向自愿無(wú)償獻(xiàn)血轉(zhuǎn)變的同時(shí),由隨機(jī)自愿獻(xiàn)血向固定、預(yù)約自愿無(wú)償獻(xiàn)血轉(zhuǎn)移,由一次、偶然自愿獻(xiàn)血向多次、重復(fù)自愿獻(xiàn)血轉(zhuǎn)移,盡快建立起無(wú)償獻(xiàn)血工作的長(zhǎng)效機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制,提高應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的血液提供和保障能力,推動(dòng)無(wú)償獻(xiàn)血工作的健康、可持續(xù)發(fā)展。
(二)做好采供血網(wǎng)絡(luò)的整體規(guī)劃和調(diào)整工作。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要根據(jù)《采供血機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》,制定和完善采供血機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。從提高血液安全保障水平、控制血液成本支出、降低醫(yī)療用血費(fèi)用、減輕群眾負(fù)擔(dān)的高度,做好血站的規(guī)劃布局和調(diào)整。對(duì)現(xiàn)有血站進(jìn)行功能定位,合理調(diào)整資源,該關(guān)閉的血站限期堅(jiān)決關(guān)閉。要完善血液供應(yīng)責(zé)任制,使采供血網(wǎng)絡(luò)覆蓋到每一個(gè)需要臨床用血的醫(yī)療機(jī)構(gòu),保證血液供應(yīng)橫向到邊,縱向到底,確保臨床用血的安全。
(三)落實(shí)《血站管理辦法》,加強(qiáng)血站質(zhì)量體系建設(shè),做好執(zhí)業(yè)驗(yàn)收工作。血站應(yīng)加強(qiáng)從獻(xiàn)血者血管到臨床用血者血管的全過(guò)程質(zhì)量控制,樹(shù)立正確、全面的質(zhì)量管理意識(shí),建立并完善以質(zhì)量為核心的全面規(guī)范化管理機(jī)制,將采供血的每個(gè)環(huán)節(jié)、各項(xiàng)工作落實(shí)到位。要建立提高人員素質(zhì)的長(zhǎng)效機(jī)制,開(kāi)展全員培訓(xùn)和考核;通過(guò)培訓(xùn)強(qiáng)化工作人員的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)觀念,使制度和規(guī)程的要求變成員工的自覺(jué)行動(dòng)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要以此次事件為鑒,結(jié)合執(zhí)業(yè)驗(yàn)收,對(duì)血站進(jìn)行一次全面細(xì)致的檢查,切實(shí)將《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》的各項(xiàng)要求落到實(shí)處。同時(shí),各地要對(duì)已撤銷(xiāo)的血站進(jìn)行全面的回顧性檢查,對(duì)既往不規(guī)范行為可能造成的后果進(jìn)行追蹤,并采取相應(yīng)的措施予以妥善的處理。
(四)加強(qiáng)監(jiān)管,嚴(yán)格執(zhí)法。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要按照《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定,切實(shí)加強(qiáng)對(duì)血液管理工作的監(jiān)督檢查,加大執(zhí)法力度,堅(jiān)決取締非法采供血,嚴(yán)肅查處違法違規(guī)采供血行為。上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的督導(dǎo)。要建立責(zé)任追究制,責(zé)任到人,對(duì)有法不依、有章不循、有令不行、有禁不止的血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員,對(duì)長(zhǎng)期失察、監(jiān)督不力、執(zhí)法不嚴(yán)、違法不究的衛(wèi)生行政部門(mén)和人員要依紀(jì)依法追究責(zé)任,嚴(yán)肅查處。
(五)加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管,促進(jìn)科學(xué)合理用血。目前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床合理用血方面還存在問(wèn)題。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開(kāi)展臨床用血的自查自糾,通過(guò)建立規(guī)范化的臨床用血檢查和評(píng)價(jià)制度,減少不合理用血,降低用血費(fèi)用,減輕病人負(fù)擔(dān),確保臨床用血安全。衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的監(jiān)督檢查,組織人員進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的拉網(wǎng)式檢查,徹底杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非法采供血行為,對(duì)頂風(fēng)作案的要依法嚴(yán)懲。
二○○六年一月二十三日