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　　新聞事件

　　8月25日，廣東省委、省政府公布《廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)(征求意見稿)》。方案明確，從2009年起，深圳、湛江和韶關(guān)三地公立醫(yī)院開展試點的基礎(chǔ)上,推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，收取藥事服務(wù)費。收取藥事服務(wù)費將納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。目前3個試點城市中，深圳、韶關(guān)還沒有真正開始實施，湛江步子最快，從6月8日開始，已實施了兩個多月。

　　所謂藥事服務(wù)費，是指患者享受醫(yī)生診斷和藥品調(diào)劑等服務(wù)所交的費用。國務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中提出：逐步取消藥品加成，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。也就是說，醫(yī)院不靠賣藥獲取收入，而改為靠提供診療服務(wù)獲取收入，改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

　　一問：會加重患者負(fù)擔(dān)嗎

　　編輯：對于病人來說，他們并不太關(guān)心醫(yī)院收費名目是怎么樣的，他們只關(guān)心：收取藥事服務(wù)費會增加我的負(fù)擔(dān)嗎？

　　記者：現(xiàn)在的看病貴,很大程度上是藥物貴造成的。藥物貴與醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀分不開。

　　為什么醫(yī)院要“以藥養(yǎng)醫(yī)”呢？目前，公立醫(yī)院醫(yī)生看病開處方，只收很便宜的掛號費，而醫(yī)療服務(wù)這塊，大部分醫(yī)院是虧本的。例如在湛江，物價部門核定的B超價格是40元/次，而據(jù)測算，醫(yī)院負(fù)擔(dān)在上面的成本達(dá)到65元。目前，國家允許公立醫(yī)院通過收取15%以下的藥品加價率來彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)方面的虧損，這就造成患者的藥費負(fù)擔(dān)重。

　　要減輕患者負(fù)擔(dān)，就要把藥價降下來。

　　廣東湛江選定湛江中心人民醫(yī)院和市第二中醫(yī)院兩家三甲醫(yī)院先期試點降低藥品加價。兩醫(yī)院今年先降低5%的藥品加成差率，余下10%以后再逐步取消。就拿湛江中心人民醫(yī)院來說，目前共降低了1054種西藥和562種中藥價格。一個需要長期服用降糖藥物的慢性糖尿病人，調(diào)價后每天可省2元左右，一年可減少醫(yī)療開支六七百元。兩個多月來，該院共讓利了148萬元藥品收入給病人。這在一定程度上減輕了門診患者的負(fù)擔(dān)。

　　而從試點情況看，藥品價格降下來后，新的問題又出現(xiàn)了。

　　按2008年情況測算，砍掉5%藥品加成使兩家醫(yī)院年收入減少約765萬元，湛江市財政補(bǔ)貼了50萬元。醫(yī)院其余的虧損怎么彌補(bǔ)呢？醫(yī)改方案提出增設(shè)“藥事服務(wù)費”。至于怎樣收，收多少，目前廣東省還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。湛江兩家試點醫(yī)院的做法是，沒有加收單獨的一項“藥事服務(wù)費”，而是將現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)提高4%。據(jù)湛江中心人民醫(yī)院副院長肖桂元介紹，雖然門診患者負(fù)擔(dān)減輕，但需要進(jìn)行大量檢查的住院病人負(fù)擔(dān)反而還略有上升。去“藥”收“費”并沒有真正解決群眾看病貴問題。

　　藥事服務(wù)費這一塊增加的負(fù)擔(dān)怎么辦？

　　有人從《意見》里找到了辦法。《意見》提到：“藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保障報銷范圍”，希望將來試點進(jìn)一步推開的時候，醫(yī)保能增加投入，那么患者和醫(yī)院都不至于覺得不堪負(fù)擔(dān)。這是個方向。

　　二問：醫(yī)保能負(fù)擔(dān)得起嗎

　　編輯：根據(jù)廣東省相關(guān)部門的表態(tài)，今后收取藥事服務(wù)費將由醫(yī)保支出，不會增加群眾負(fù)擔(dān)，那么醫(yī)保費用能否負(fù)擔(dān)這筆增加的藥事服務(wù)費？

　　記者：理論上是這樣的，但正如你所說，目前的醫(yī)保費用能否負(fù)擔(dān)得了，很值得商榷。

　　雖然目前還不知道藥事服務(wù)費收多少，但可以想見，要完全靠這個來彌補(bǔ)醫(yī)院藥品收入上的損失，需要很多錢。光是湛江中心人民醫(yī)院一家，去年藥品收入1.37億元，目前剛降低5%，一年就虧損600多萬元，如果15%全部取消，這一個醫(yī)院一年要多收多少藥事服務(wù)費才能彌補(bǔ)？如果所有的醫(yī)院都如此，醫(yī)保每年要為此支付多少藥事服務(wù)費？

　　目前，還無法估算當(dāng)下的醫(yī)保費用盤子能否支付這筆錢。針對廣東公布的上述《實施方案》，社保部門表示，目前，方案還只是“征求意見稿”，由于藥事服務(wù)費收取的標(biāo)準(zhǔn)還未明確，無法判斷能否支付。也就是說，收得少，標(biāo)準(zhǔn)受到限制，可以支付；收得多，則需要擴(kuò)大醫(yī)保規(guī)模。但無論如何，只要省里形成最終的文件，一定會遵照執(zhí)行。

　　從各地方來說，醫(yī)保結(jié)余參差不齊，比如湛江市收支基本平衡，醫(yī)保要支付，肯定要調(diào)整。而增加醫(yī)保費用的來源，一是群眾繳費，二是政府補(bǔ)貼，在不增加群眾負(fù)擔(dān)的前提下，要靠醫(yī)保費用支付藥事服務(wù)費，必須政府投入。而在廣州等地，醫(yī)保有一定結(jié)余，但如果藥事服務(wù)費增加太多，也承受不了。

　　可見，歸結(jié)到一點，必須適當(dāng)增加政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。否則，不增加群眾負(fù)擔(dān)只能是空談。

　　三問：會不會“換湯不換藥”

　　編輯：收取藥事服務(wù)費意在改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，那如何保證它對患者來說不是一種“換湯不換藥”的做法呢？

　　記者：藥品加成降低后，醫(yī)院靠藥賺錢的積極性確實降低了，醫(yī)生的大處方、貴處方開得也少了。例如湛江中心人民醫(yī)院，試點兩個多月來門診量上升了11%，但門診收入減少了近50萬元。如果徹底取消藥品加成，可以想見，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況將能得到改變。

　　但不“以藥養(yǎng)醫(yī)”了不代表就從根本上解決群眾看病貴、看病難的問題。藥不“養(yǎng)醫(yī)”了總要有個東西來“養(yǎng)醫(yī)”，如前所說，如果政府投入沒有跟上，各部門的協(xié)調(diào)沒有跟上，藥事服務(wù)費就是空中樓閣，最后要么由群眾來埋單，要么由醫(yī)院來承擔(dān)代價，再轉(zhuǎn)嫁到群眾身上。

　　按照一些業(yè)內(nèi)人士的看法，加成不是“一砍就靈”，藥事服務(wù)費也不是“一收就管用”，關(guān)鍵是如何在改革中實現(xiàn)藥企、流通環(huán)節(jié)、醫(yī)院和患者的利益以及政府負(fù)擔(dān)的綜合平衡，給予各方足夠的空間。在現(xiàn)行條件下，大幅度提高財政投入無疑會讓政府吃不消；而不增加政府投入，長此以往醫(yī)院、患者也吃不消。相關(guān)建議認(rèn)為，不宜把15%全砍掉，保留較低的藥品加成，允許醫(yī)院在藥物銷售上有少量收入，以彌補(bǔ)其日常運營；同時將藥事服務(wù)費限制在醫(yī)保費用能夠支付和承受的范圍內(nèi)，適當(dāng)增加政府投入，是比較現(xiàn)實的辦法。這樣一來，藥價降了，老百姓高興；收取的藥事服務(wù)費不多，政府投入起來也不至于太吃力；醫(yī)院又能維持正常運營，藥品流通環(huán)節(jié)也能保留一定的利潤，賺大家都賺一點，吃虧了大家都虧一點，形成一個醫(yī)藥價格管理的合理機(jī)制，不要把改革的代價都壓在某一個環(huán)節(jié)上，這樣改革推行起來就會更順利一點。(黃碧梅 賀林平)