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　　全民醫(yī)保面臨艱難的制度選擇

　　《小康》：全民醫(yī)保的選擇會(huì)遇到哪些困難嗎？

　　顧昕：全民醫(yī)保面臨艱難的制度選擇，那就是公費(fèi)醫(yī)療還是社會(huì)保險(xiǎn)。

　　無(wú)論是衛(wèi)生政策理論還是人類歷史上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都證明，如果堅(jiān)持自愿性原則，那么想實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保簡(jiǎn)直是難于上青天。美國(guó)是世界經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的國(guó)家，也是發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中唯一沒實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保國(guó)家，其原因正在于美國(guó)堅(jiān)持以自愿性商業(yè)保險(xiǎn)為其醫(yī)保的主干。在自愿性基礎(chǔ)上興辦醫(yī)療保險(xiǎn)，哪怕國(guó)家給予保費(fèi)補(bǔ)貼，總是會(huì)有一些人愿意賭一把，不愿意參保。

　　這意味著，無(wú)論是公立還是私營(yíng)，醫(yī)療保障不能依賴于自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家運(yùn)用其合法的強(qiáng)制性，簡(jiǎn)言之，政府主導(dǎo)乃是建立全民醫(yī)保的一個(gè)必要條件。因此，政府要推動(dòng)全民醫(yī)保，在基本的制度架構(gòu)上，只有兩種選擇：一是公費(fèi)醫(yī)療模式，即政府直接從國(guó)家稅收中為民眾的醫(yī)療服務(wù)買單；二是實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓民眾個(gè)人、工作單位和政府都出一點(diǎn)錢，共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在世界上，凡是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家，要么實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制，要么實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制。

　　《小康》：究竟公費(fèi)醫(yī)療制好，還是社會(huì)保險(xiǎn)制好呢？

　　顧昕：公費(fèi)醫(yī)療體制對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)并不陌生，也令很多人向往。眾所周知，在中國(guó)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療，只覆蓋了少數(shù)人。如果這一制度覆蓋全體國(guó)民，其好處，尤其是公平性，自不待言；但是，這一模式主要的問題是醫(yī)療籌資主要來(lái)自政府稅收，對(duì)財(cái)政的壓力較大，最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁到消費(fèi)者或者企業(yè)身上。

　　中國(guó)能不能走全民公費(fèi)醫(yī)療之路，不是信念的問題，而是財(cái)政能力的問題。建立全民公費(fèi)醫(yī)療體制究竟需要多大規(guī)模的預(yù)算呢？在2005年，醫(yī)療開支總額至少達(dá)到6253.8億。值得注意的是，這一匡算的結(jié)果實(shí)際上是低估值，因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出沒有包含在內(nèi)。

　　一個(gè)有效的公費(fèi)醫(yī)療體系必須覆蓋80%的醫(yī)療費(fèi)用。因此在2005年醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療服務(wù)水平上，為了建立全民公費(fèi)醫(yī)療體制，財(cái)政必須至少支出5003億元(6253.8x80%)。2005年，各級(jí)財(cái)政的開支是33930億元，這就是說(shuō)，要想實(shí)現(xiàn)全民公費(fèi)醫(yī)療，其開支大約是財(cái)政總支出的七分之一。事實(shí)上，衛(wèi)生財(cái)政支出中還有相當(dāng)一部分用于公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)科技的研究與發(fā)展等等，并非全部用于看病。如果政府財(cái)政總開支的1/7都用于治病看病，那么整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)將會(huì)癱瘓。由此可見，在現(xiàn)在財(cái)政體制以及現(xiàn)有財(cái)力的約束下，全民公費(fèi)醫(yī)療方案是完全不可行的。

　　《小康》：也就是說(shuō)我們只有另外一種選擇：國(guó)家繼續(xù)扮演保險(xiǎn)者的角色，在現(xiàn)行制度架構(gòu)中通過制度調(diào)整實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　顧昕：可以這樣理解。在2007年以前，我國(guó)有兩大公立醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)成城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的主干，在城鎮(zhèn)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村是新型合作醫(yī)療。而自2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)鋪開。自此，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成了我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的主干。

　　目前，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的主要問題是覆蓋面還不廣。通過漸行改革，其覆蓋面有望擴(kuò)大，并在10年內(nèi)最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　拓寬現(xiàn)行公立醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面

　　《小康》：怎樣才能達(dá)到這一目標(biāo)呢？

　　顧昕：為實(shí)現(xiàn)這個(gè)10年目標(biāo)，對(duì)三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)各自的改革有具體如下要求：

　　(一)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴(kuò)大覆蓋面的根本是政府加強(qiáng)參保的強(qiáng)制性力度，其重心在于將民營(yíng)企業(yè)(尤其是外資企業(yè))和事業(yè)單位的雇員納入醫(yī)保。

　　(二)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)面向所有非工作人群，主要是未成年人、無(wú)業(yè)人士(失業(yè)者)和原來(lái)沒有工作單位的老人，力爭(zhēng)從自愿型向強(qiáng)制性過渡。

　　至于城鎮(zhèn)貧困人群，例如大約2200萬(wàn)低保對(duì)象，政府可以通過醫(yī)療救助體系幫助其參保。根據(jù)我們的研究，各級(jí)政府從財(cái)政預(yù)算中年支出大約118億元，就可以在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的水平上保障低保對(duì)象80%的醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　(三)新農(nóng)合面向所有農(nóng)民。由于種種制約因素，新農(nóng)合在5年內(nèi)還必須維持現(xiàn)行的自愿性參保原則，在條件成熟之時(shí)，也就是覆蓋面達(dá)到80%的情況下，可以考慮把自愿性參保轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制性參保，從而實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。

　　最為可行的安排是，各級(jí)政府把新農(nóng)合人均補(bǔ)貼額從現(xiàn)在的40元提高一倍，達(dá)到80元的水平，而農(nóng)民人均繳費(fèi)水平也提高到50元。2005年，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為168.1元，只要人均籌資水平達(dá)到130元，那么新農(nóng)合就可以覆蓋參保者77%的醫(yī)藥費(fèi)用。2005年全國(guó)農(nóng)民人數(shù)為7.5億。政府即使為所有農(nóng)民人均補(bǔ)貼80元，每年也不過592億元，而且，隨著城市化的發(fā)展，農(nóng)民人口數(shù)會(huì)不斷減少，因此這項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼不會(huì)陷入無(wú)底洞的局面。

　　《小康》：那么對(duì)于公立醫(yī)療體驗(yàn)不能覆蓋的醫(yī)療服務(wù)、藥品以及人均年度給付額的上限，應(yīng)該怎么辦呢？

　　顧昕：這就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展開辟了空間。民眾可以就公立醫(yī)療保險(xiǎn)不能覆蓋的服務(wù)、藥品和費(fèi)用，自愿購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充性保障。同時(shí)，公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況，將全部或者部分醫(yī)保基金的管理外包給多家獨(dú)立的商業(yè)性保險(xiǎn)公司，從而促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障的管理效率。

　　構(gòu)建一個(gè)多層次、多水平的公立醫(yī)療保險(xiǎn)體系

　　《小康》：在你看來(lái)，一個(gè)最終比較理想完善的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該是怎樣的呢？

　　顧昕：在短期內(nèi)(“十一五”期間)，三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制依然可以維持現(xiàn)狀，也就是以人群的社會(huì)身份劃定參保目標(biāo)，分立運(yùn)作。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看(“十二五”期間)，三大公立醫(yī)療應(yīng)該打破身份制的束縛，向全體國(guó)民開放，從而構(gòu)成繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次公立醫(yī)療保障體系。

　　只要三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化可以自然而然地實(shí)現(xiàn)。

　　《小康》：如此改革，也可以最大幅度地減少制度改革帶來(lái)的成本和震蕩。

　　顧昕：是這樣的。無(wú)論如何，在現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架進(jìn)行漸進(jìn)式改革，主要是通過現(xiàn)有政策的落實(shí)和完善，而不是進(jìn)行傷筋動(dòng)骨的改革，就可以以較低的成本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　《小康》：政府究竟應(yīng)不應(yīng)該在財(cái)政總盤子中切出這么一塊投資于醫(yī)療保障？

　　顧昕：在現(xiàn)行公共管理體制中，發(fā)展是硬道理，各級(jí)政府都自然而然地把維持GDP的增長(zhǎng)，當(dāng)作施政的重點(diǎn)。但是，即使我們姑且把社會(huì)公平的考量放在一邊，哪怕是從追求GDP增長(zhǎng)的角度來(lái)思考，政府也絕對(duì)應(yīng)該在醫(yī)療保障上加強(qiáng)投入的力度。因?yàn)閺漠?dāng)代發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的最新發(fā)展來(lái)看，在醫(yī)療保障上投資絕非具有消費(fèi)性，乃是一種“社會(huì)性投資”，具有極大的生產(chǎn)性。

　　值得慶幸的是，我們的各地政府已經(jīng)開始意識(shí)到推進(jìn)全民醫(yī)保的重要性和可能性。

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