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　　2.農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革歷程

　　農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的核心部分是農(nóng)村合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中國(guó)發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)、保障人民的健康方面起了重要的歷史作用；這一曾備受世界衛(wèi)生組織推崇的制度，經(jīng)歷了異�？部赖呐d衰歷程。今天的新型合作醫(yī)療制度正開展得如火如荼。回顧這一具有中國(guó)特色的存在于特定歷史時(shí)期的制度，將有助于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的完善，并最終為構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度提供可以參考的經(jīng)驗(yàn)。

　　(1)第一階段(1978~2003年)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展改革進(jìn)程。早在20世紀(jì)40年代，陜甘寧邊區(qū)就出現(xiàn)了具有衛(wèi)生合作性質(zhì)的醫(yī)藥合作社。新中國(guó)成立以后，隨著農(nóng)業(yè)合作化的不斷升級(jí)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也得到了很大發(fā)展。

　　“文化大革命”結(jié)束后，合作醫(yī)療曾被寫進(jìn) 1978年3月5日由全國(guó)人大五屆一次會(huì)議通過的《中華人民共和國(guó)憲法》。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)藥總局和全國(guó)供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行。

　　20世紀(jì)80年代初期，農(nóng)村開展經(jīng)濟(jì)體制改革，開始實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營(yíng)單位，集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體；以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療失去了主要的資金來源。此外，在“文化大革命”中推進(jìn)與普及合作醫(yī)療時(shí)，也存在著形式主義、一刀切等問題，使得一些人把合作醫(yī)療當(dāng)成“左”的東西而全盤否定。再加上合作醫(yī)療在運(yùn)行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，導(dǎo)致合作醫(yī)療大面積解體，瀕臨崩潰。

　　從1990年開始，我國(guó)進(jìn)入社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立階段，“如何建立新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療保障體制”的問題無法回避地?cái)[在了我們面前。為此，我國(guó)對(duì)合作醫(yī)療的恢復(fù)與重建進(jìn)行了艱難的探索。1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中，提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1993年，國(guó)務(wù)院政策研究室和衛(wèi)生部在全國(guó)進(jìn)行了廣泛調(diào)查研究，提出《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革與建設(shè)》的研究報(bào)告。1994年，為了提供合作醫(yī)療立法的理論依據(jù)，國(guó)務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國(guó)7省14縣開展了“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)和跟蹤研究。1996年7月，衛(wèi)生部在河南召開全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，提出了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的具體措施。1996年12月，中共中央、國(guó)務(wù)院在北京召開全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議，再次強(qiáng)調(diào)了合作醫(yī)療對(duì)于提高農(nóng)民健康、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的重要性。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“力爭(zhēng)到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會(huì)化程度；有條件的地方可以逐步向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過渡�！蓖�年5月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、國(guó)家計(jì)委、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)發(fā)展。

　　1996年，農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療的行政村占全國(guó)行政村總數(shù)的17.1%，覆蓋率為9.6% ，但全國(guó)發(fā)展極不平衡，主要集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的沿海省市，如上海、江蘇、廣東、浙江、山東等省份，而且大部分地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療仍然處于春辦秋黃、難以持續(xù)的局面。衛(wèi)生部1993年和1998年的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，1993年，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率為9.8%，1998年為6.6%，雖然比最低時(shí)的4.8% 有所上升，但是總體情況并不理想。根據(jù)衛(wèi)生部第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2002年，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率為9.5%，仍有79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn) 。

　　(2)第二階段：(2003年至今)新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革。伴隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，備受世人稱贊的合作醫(yī)療制度迅速衰落。農(nóng)村醫(yī)療保障的缺位，使得不少農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”，與此同時(shí)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，一些地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求從“單層次、低需求”轉(zhuǎn)向“多層次、高需求”，農(nóng)民對(duì)健康更加關(guān)注，而輕視預(yù)防的合作醫(yī)療制度難以滿足農(nóng)民的需求。城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)療保障制度的逐漸完善，也不斷推動(dòng)著農(nóng)村地區(qū)新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。

　　2002年10月19日，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，在全國(guó)農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，明確指出要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2003年3月1日，新修訂的《中華人民共和國(guó)農(nóng)業(yè)法》正式施行，規(guī)定：“國(guó)家鼓勵(lì)支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平”，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和完善從此有法可依。

　　2003年1月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2~3個(gè)縣(市)先行試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開。到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民健康水平�！薄靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌”�！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持，具體出資標(biāo)準(zhǔn)由縣級(jí)人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”�！暗胤截�(cái)政每年對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元。從2003年起，中央財(cái)政每年對(duì)中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金�！�

　　2006年1月10日，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥局等7部委局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作了充分肯定，認(rèn)為“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是從我國(guó)基本國(guó)情出發(fā)，解決農(nóng)民看病難問題的一項(xiàng)重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康水平、緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)具有重要作用”。提出“各省(區(qū)、市)要在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加大工作力度，完善相關(guān)政策，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)。2006 年，使全國(guó)試點(diǎn)縣(市、區(qū))數(shù)量達(dá)到全國(guó)縣(市、區(qū))總數(shù)的40%左右；2007年擴(kuò)大到60%左右；2008年在全國(guó)基本推行；2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)”。同時(shí)加大財(cái)政投入力度，“從2006年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補(bǔ)助10元提高到20元，地方財(cái)政也要相應(yīng)增加10元。地方財(cái)政增加的合作醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，應(yīng)主要由省級(jí)財(cái)政承擔(dān)，原則上不由省、市、縣按比例平均分?jǐn)偅�不能增加困難縣的財(cái)政負(fù)擔(dān)”。對(duì)補(bǔ)償方案也進(jìn)行了調(diào)整，“新增中央和地方財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)主要用于大病統(tǒng)籌基金，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，提高合作醫(yī)療的補(bǔ)助水平�！�

　　隨著建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村政策的推進(jìn)，中央和各級(jí)政府財(cái)政投入向農(nóng)村傾斜，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將得到更多的政策優(yōu)惠，它的進(jìn)一步發(fā)展有了宏觀環(huán)境的保證。農(nóng)村中除了合作醫(yī)療還存在醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等項(xiàng)目，但是由于它們不是改革的關(guān)鍵，所以本章不再加以論述。

　　三、藥品生產(chǎn)流通體制改革

　　藥品是特殊的商品，藥品生產(chǎn)流通體制一直是整個(gè)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中的一部分，新中國(guó)成立之初我國(guó)就成立了主管藥業(yè)的藥政機(jī)構(gòu)，并形成了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下特有的藥品管理體制。到1978年改革開放之前，這種體制的特點(diǎn)是條條分割，機(jī)構(gòu)變動(dòng)頻仍 。改革開放以后，我國(guó)越來越重視藥品的生產(chǎn)流通管理，2000年強(qiáng)調(diào)“三改并舉”以后，藥品生產(chǎn)流通體制改革與醫(yī)療體制和醫(yī)療保障改革的聯(lián)系也越來越緊密。我國(guó)在藥品企業(yè)的準(zhǔn)入機(jī)制、藥品價(jià)格管理體制、藥品流通體制(集中招標(biāo)、醫(yī)藥分家)、藥品分類管理體制、基本藥品目錄的形成機(jī)制等方面都進(jìn)行了一定程度的改革，取得了一定進(jìn)展。

　　1.藥品生產(chǎn)領(lǐng)域改革

　　改革開放以后，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐漸完善，我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)快速發(fā)展，各類藥廠如同雨后春筍般的出現(xiàn)。與此同時(shí)，藥品生產(chǎn)的準(zhǔn)入和新藥的審批成為藥品管理制度中的重點(diǎn)。1978年國(guó)務(wù)院就批準(zhǔn)頒發(fā)《藥政管理?xiàng)l例》，到了1979年，衛(wèi)生部又組織制定了《新藥管理辦法》。1984年，我國(guó)頒布了《藥品管理法》，這部法律也被看做是中國(guó)藥品管制制度的雛形。它規(guī)定了藥品的市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制，即“開辦藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)，必須經(jīng)由所在省、自治區(qū)、直轄市藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)主管部門審查同意，經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)，并發(fā)給《藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證》和《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》。無此兩證的，工商行政管理部門不得發(fā)給《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》�！钡�是由于各部門權(quán)力的分割，這種制度并沒有得到很好的貫徹實(shí)施。1985年，衛(wèi)生部根據(jù)1984年的《藥品管理法》制定頒布了《新藥審批辦法》，從此我國(guó)新藥的管理審批進(jìn)入了法制化階段。1988年衛(wèi)生部又頒發(fā)了《關(guān)于新藥審批管理若干補(bǔ)充規(guī)定》，進(jìn)一步完善了新藥審批。1992年，衛(wèi)生部再次頒發(fā)了《關(guān)于藥品審批管理若干問題的通知》，同時(shí)對(duì)中藥和生物制品也分別做了補(bǔ)充規(guī)定。

　　從1984年開始10年時(shí)間里藥品生產(chǎn)管理一直處于混亂狀態(tài)，1994年國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理工作的緊急通知》(國(guó)發(fā)〔1994〕53號(hào))，其實(shí)這也是對(duì)《藥品管理法》的一次非正式修正案，使得藥品市場(chǎng)的準(zhǔn)入進(jìn)入“兩證一照”的程序，同時(shí)也為進(jìn)一步理順?biāo)幤饭芾眢w制做出了相關(guān)規(guī)定。但是藥業(yè)多頭管理的格局并沒有得到改善，反而進(jìn)一步加深。

　　1996年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于繼續(xù)整頓和規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)秩序加強(qiáng)藥品管理工作的通知》(國(guó)辦發(fā)〔1996〕14號(hào))，此《通知》總結(jié)了藥品管理方面的問題：無證照或證照不全，出租或轉(zhuǎn)讓證照違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)藥品現(xiàn)象嚴(yán)重。

　　1998年頒布了我國(guó)《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》(試行)。1998年8月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式成立。1999年，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局正式頒布了《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《進(jìn)口藥品管理辦法》、《仿制藥品審批辦法》、《新藥保護(hù)和技術(shù)轉(zhuǎn)讓的規(guī)定》等5個(gè)法規(guī)。這些法規(guī)很多都參考了國(guó)際上通用的做法，標(biāo)志著我國(guó)的藥品管理進(jìn)行創(chuàng)新嘗試。

　　2001年，中華人民共和國(guó)第九屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)通過了修訂后的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》。2002年8月頒布的《中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例》，進(jìn)一步細(xì)化了《藥品管理法》中的相關(guān)規(guī)定。在生產(chǎn)質(zhì)量方面，2005年10月，《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證管理辦法》開始施行。

　　2002年12月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局新修訂的《藥品注冊(cè)管理辦法》(試行)開始執(zhí)行。1999年發(fā)布的《新藥審批辦法》、《新生物制品審批辦法》、《新藥保護(hù)和技術(shù)轉(zhuǎn)讓的規(guī)定》、《仿制藥品審批辦法》、《進(jìn)口藥品管理辦法》5個(gè)行政規(guī)章同時(shí)廢止。2005年5月1日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品注冊(cè)管理辦法》開始施行。2007年《藥品注冊(cè)管理辦法》經(jīng)過再一次的修訂，并于同年10月1日施行。藥品的注冊(cè)管理一直存在問題，尤其是新藥的審批，大量的仿制藥重復(fù)出現(xiàn)，藥品產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新機(jī)制缺乏，需要進(jìn)一步研究解決。

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