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　　(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務經(jīng)書面授權)

　　醫(yī)改定音

　　4月6日，關涉民生福利與公共利益的新醫(yī)改方案全文最終由新華社公布。這也意味著，這個涉及13億人福祉的世紀民生工程，在經(jīng)過多個部委參與和吸納建議之后，最終定音。

　　與2008年10月14日發(fā)布的征求意見稿相比，正式發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(下稱新醫(yī)改方案)，在一些爭議較大的內容上，做出了一些調整和修改。目前看來，這個方案既強調了政府主導的色彩，也給予市場微觀主體以一定的空間。這也使得此前對于醫(yī)改市場化還是政府主導的爭論，暫時畫上了一個句號。

　　中國的市場化改革進程發(fā)展到今天，市場經(jīng)濟的微觀基礎已經(jīng)發(fā)育起來。如何在新醫(yī)改方案的實施過程中，既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質，又讓市場的微觀主體發(fā)揮作用，顯然還是一個沒有完成的命題。而如何界定在公共用品提供中的政府責任、角色扮演以及政府與市場的邊界，也是不能忽視的現(xiàn)實問題。

　　這也許意味著，已經(jīng)定音的新醫(yī)改方案，在未來實施過程中，仍然要不斷在實踐中豐富和完善，使這一惠及全民的工程，真正能夠起到增進民生福祉的作用。

　　新醫(yī)改的最后博弈

　　在醫(yī)改方案征求意見稿出爐之后的5個月內，各個不同的利益主體，對于醫(yī)改方案是市場化還是回歸計劃的走向，展開了激烈博弈

　　本刊記者/楊中旭

　　2009年3月18日這一天，王錦霞幾乎在淚水中度過。

　　第一個電話來自貴州。一家連鎖藥店老板對她說：秘書長，我代表全國280萬連鎖藥店的員工謝謝你！聽到這句話，王錦霞的淚水奪眶而出。

　　電話一個接著一個。一整天，這位中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長兼秘書長，把自己關在北京市永定門外中國醫(yī)藥大廈一樓的辦公室里，任憑淚水流淌。

　　此前一天，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)2009年6號)終于由中共中央辦公廳印發(fā)。3月18日，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)也由國務院辦公廳印發(fā)。一些大型醫(yī)藥企業(yè)負責人，也在第一時間得到了消息。

　　在這之前的兩個月，國務院常務會議于1月21日原則通過修改后的醫(yī)改方案時，一些醫(yī)藥企業(yè)負責人，已經(jīng)知曉醫(yī)改方案出現(xiàn)了一些“有利于市場主體的變化”。

　　而此前，2008年10月14日向全社會公布的醫(yī)改方案(征求意見稿)中，政府主導的計劃色彩，相對淹沒了之前的市場化意見。

　　兩封平信

　　2008年10月14日的醫(yī)改方案(征求意見稿)遭到了眾多醫(yī)藥企業(yè)的強烈抵觸。

　　“當時簡直跟炸了鍋一樣”。北京市某藥品流通企業(yè)負責人、同時兼任中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長的一位人士接受《中國新聞周刊》采訪時說。

　　10月底，正逢中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會年會在天津舉行。2008年的年會恰逢協(xié)會換屆，但到會的會員們心思卻很少用在這上面，半個月前公開的醫(yī)改方案(征求意見稿)才是當仁不讓的首選議題。

　　“基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產環(huán)節(jié)利潤水平的基礎上統(tǒng)一制定零售價”，“城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。

　　醫(yī)改方案(征求意見稿)上述規(guī)定中的“定點”“統(tǒng)一定價”“全部使用基本藥物”這3個詞匯，讓藥企老板們尤其難以接受，“大家的言辭非常激烈，都說這是重回計劃經(jīng)濟老路”。北京某藥品流通企業(yè)總經(jīng)理告訴《中國新聞周刊》。

　　兩天的會議很快結束。會員們覺得，時間有些不夠用，他們還需要發(fā)出更響亮的聲音。協(xié)會工作人員很快整理出兩份文件：中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會關于對《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》的修改建議、中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會連鎖藥店分會關于在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)實施醫(yī)藥分開的建議。

　　這兩份文件，分別于11月5日和6日寄出。醫(yī)改小組的各部委，都在寄信人名單中。最后的一份寄往中央有關領導。

　　協(xié)會的工作人員提出，要不要用掛號信？王錦霞說，就用平信。

　　協(xié)會工作人員對會員們較為激烈的一些言辭做了修正。比如，刪除了“6000多家藥品生產企業(yè)是政府部門批準的，拿到生產許可證和GMP證書的。而由另一家政府部門推行定點，就是二次準入，行政性壟斷。應考慮有違法行政之嫌”、“醫(yī)療機構‘收支兩條線’不是醫(yī)藥分開、‘零差率’不是市場經(jīng)濟”等語言。

　　而公立醫(yī)院管理體制的改革，仍然是會員們最為關注之處。第一份建議中說，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心�！�深化壟斷行業(yè)改革’關鍵是‘引入競爭機制’”。因此建議：“打破壟斷，管辦分開，允許各種經(jīng)濟成分進入。醫(yī)院院長競爭上崗，實施院長負責制，賦予其相應的責任權利”。

　　兩年前，醫(yī)改方案評審委員會委員、解放軍總醫(yī)院原院長朱士俊在接受《中國新聞周刊》采訪時也說，“最關鍵的醫(yī)院管理體制改革，在醫(yī)改方案中卻很少觸及”。

　　信件寄出一個半月之后未見回音，醫(yī)改方案(征求意見稿)已經(jīng)過了征求意見的截止日期(2008年11月14日)。

　　轉機來自2008年12月底。中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會向副會長級單位發(fā)送了一份傳真，要求各副會長級單位“認真調研，準備講稿，在30日會議上發(fā)言”。而傾聽會員單位發(fā)言的對象，則是多部委醫(yī)改協(xié)調小組的部分官員。

　　中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會連鎖藥店分會項目主管秘鐵華向《中國新聞周刊》回憶，在12月30日之前一周，多部委醫(yī)改協(xié)調小組的人員就已開始聯(lián)系中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會，“每天都保持熱線聯(lián)系，部委來多少人，總計多少輛車，幾點鐘來，談多長時間，是否要準備茶點，雙方仔細商量了每個會談的細節(jié)”。

　　電話中，多部委醫(yī)改協(xié)調小組的一位官員對秘鐵華說，中央分管領導收到兩封平信之后相當重視，要求多部委醫(yī)改協(xié)調小組的官員到中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會當面聽取意見。

　　12月30日，包括發(fā)改委、衛(wèi)生部、人保部、財政部等多部委醫(yī)改協(xié)調小組的12名司處級官員來到中國醫(yī)藥大廈�！瓣噭萑缤瑑蓢�談判一般”，秘鐵華后來回憶，12名官員與10名醫(yī)藥協(xié)會人士在長會議桌前相對而坐，王錦霞坐在國家發(fā)改委社會發(fā)展司副司長侯巖對面，王錦霞的左右手邊，則是金象大藥房董事長徐軍、老百姓大藥房董事長謝子龍、九州通醫(yī)藥集團總經(jīng)理劉兆年等協(xié)會副會長。

　　會談氣氛一直很友好，但協(xié)會副會長們發(fā)言時并沒有客氣。兩個月前在年會上的激烈言辭再次爆發(fā)。原定兩個小時的會談時間被大大延長。天黑之前，秘鐵華進入會議室，發(fā)現(xiàn)大伙的臉都有些發(fā)紅，看起來情緒也有些激動。

　　會議的最后，侯巖做了總結發(fā)言，大意是：醫(yī)改方案(征求意見稿)并非像大家想的那樣缺少市場化內容，只是表述不太清楚。王錦霞接過話頭：既然有市場化因素，就不是原則問題，修改時應該表述出來。侯巖表示，醫(yī)改小組會吸取協(xié)會的正確建議，醫(yī)改方案一定會有所修改。

　　多部委醫(yī)改協(xié)調小組的官員們離開的時候，天色已黑，王錦霞和秘鐵華都下意識地看了看表，時針已經(jīng)指向下午6時30分。聽取意見的時間，比預計延長了一倍以上。

　　交鋒

　　對于醫(yī)改最終的方案能夠吸收多少“市場”的意見，很多人心里沒底。于明德就是其中之一。

　　于明德，63歲，國家經(jīng)貿委醫(yī)藥司原司長，現(xiàn)任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長，醫(yī)改“市場派”。2008年10月14日醫(yī)改方案(征求意見稿)公布之后不到半個月，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會也通過特別渠道上書兩封。第一封包括中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會在內的33家協(xié)會聯(lián)合上書；第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話——針對醫(yī)改方案(征求意見稿)“重回計劃經(jīng)濟”的傾向，提出了14條修改意見。

　　其中第一份建議中提道，“在2006年國內醫(yī)院的醫(yī)療收入總額3045.8億元中，藥品收入達到84%，醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是不爭的事實”。

　　以部委官員身份參與了上一輪醫(yī)改(1997年醫(yī)改)的于明德，深知衛(wèi)生系統(tǒng)的實際情況。2006年，藥品行業(yè)利潤大幅下滑，從29%降至11%。于明德認為，這是政府對微觀經(jīng)濟插手過多所致。2007年1月，時任中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務副會長的于明德與協(xié)會的其他同事，包括北醫(yī)股份董事長陳濟生一起，造訪衛(wèi)生部，拜會了時任多部委醫(yī)改協(xié)調小組雙組長之一的衛(wèi)生部部長高強。

　　于明德等人對高強直言，看病貴、看病難，與醫(yī)院的壟斷地位有直接關系，并強調：“業(yè)內有過計算，醫(yī)院的藥品加成實際上是42%，而不是15%。”高強當場核證——很快，衛(wèi)生部財務司負責人來到會議室。于明德向《中國新聞周刊》回憶，這位負責人向高強坦承，這個數(shù)字是41%多一點。高強隨即表態(tài)，既然藥品中間環(huán)節(jié)那么多，能不能砍掉一些中間環(huán)節(jié)？

　　高強這句話，讓于明德對衛(wèi)生系統(tǒng)后來推出的“醫(yī)藥定點”“全部使用基本藥物”等政策有了心理準備。于明德后來介紹，當時他還強調，實際上，42%只是醫(yī)療機構的藥品收益，如果算上醫(yī)生的回扣，這一數(shù)字就要達到60%～70%。

　　2009年3月30日下午，北京某大型連鎖藥店董事長接受《中國新聞周刊》采訪并證實，“以藥養(yǎng)醫(yī)”20余年來，醫(yī)院固定資產投資、醫(yī)生收入、員工福利絕大多數(shù)都來自藥品利潤。

　　在2007年1月的那次會面中，于明德等人還與高強探討了醫(yī)改的路徑選擇。高強認為，不能把經(jīng)濟領域的市場化規(guī)律照搬到醫(yī)療衛(wèi)生服務領域里來。

　　有過這樣一次面對面的交流，于明德對醫(yī)改方案的市場化路徑選擇不敢再抱樂觀情緒。2008年10月14日，醫(yī)改方案(征求意見稿)向全社會公布，政事分開、醫(yī)藥分開、管辦分開、營利性與非營利性分開等四大原則，在于明德看來，落實皆有困難。

　　于明德還認為，不僅醫(yī)藥分開路徑選擇了計劃經(jīng)濟老路，管辦分開也存在自相矛盾。醫(yī)改方案(征求意見稿)中出現(xiàn)了“落實公立醫(yī)院獨立法人地位”的字樣，但“收支兩條線”硬性規(guī)定，卻讓社區(qū)衛(wèi)生機構徹底變成衛(wèi)生局下屬的分支機構。

　　2009年3月29日，另一位醫(yī)改市場派學者、北京大學光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟系主任劉國恩在給中華醫(yī)學會授課時，如是回答江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院副院長趙俊的提問：趙院長，如果你的H(人力資源)和K(資本)都不由你掌控，你還談什么法人地位呢？

　　而“政府重點辦好縣級醫(yī)院并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院”的提法，也讓劉國恩不能認同。他告訴《中國新聞周刊》，這樣的規(guī)定，與“管辦分離”原則的關系，無異于以子之矛、攻子之盾。

　　“市場派”的圈里人越來越著急。“市場派”人士認為，部委的部門利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實則向西�！胺置魇怯媱濗w制下的行政壟斷造成了藥價虛高，資源配置不合理，結果這一輪醫(yī)改卻把板子打在了市場化頭上”。兩位北京藥企負責人在接受《中國新聞周刊》采訪時如是說。2008年初，有人建議，如果能夠找到一條更為直接的反映意見的渠道，也許會出現(xiàn)一線轉機。