2月28日,溫家寶總理與網(wǎng)友交流時說,醫(yī)療改革最艱難的也是最重要的,是公立醫(yī)院的改革。新醫(yī)改方案規(guī)定,到2011年,公立醫(yī)院改革試點取得突破。這意味著,兩年內(nèi),公立醫(yī)院改革必須找到更為具體的方向和路徑。
公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要性不言而喻。和民營醫(yī)院相比,公立醫(yī)院不僅在數(shù)量上占據(jù)絕對的優(yōu)勢,而且掌握著各種巨大的社會資源。醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域眾多矛盾集合于此。“毫無疑問,公立醫(yī)院改革意義重大!敝袊缈圃汗I(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉說。
按照他的理解,和公共衛(wèi)生等不同,新醫(yī)改方案對公立醫(yī)院改革只是提出了問題和任務(wù),沒有給出可供操作的答案!肮⑨t(yī)院改革涉及公立醫(yī)院和政府部門的關(guān)系,關(guān)乎公立醫(yī)院和社會資本的關(guān)系,更連帶著公立醫(yī)院和千萬病患的關(guān)系。哪個方面處理不好,都可能導致嚴重后果!
的確,在《意見》中,公立醫(yī)院改革試點被當作五項重點改革之一,“力爭近期取得明顯成效”。試點工作不僅要“試”公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制,也要“試”補償機制、內(nèi)部管理機制和多元化辦醫(yī)格局,盤根錯節(jié),任重道遠。
余暉認為,公立醫(yī)院目前很大程度上是一些行政部門、企事業(yè)的下屬單位,缺少獨立的決策資格,也無法真正承擔民事和刑事責任。《意見》明確要求落實公立醫(yī)院的獨立法人地位。這就要求一些公立醫(yī)院和上級單位有個新的定位。
補償機制是全社會關(guān)注的重點。在過去的討論中,人們認為,以藥養(yǎng)醫(yī)乃是很多矛盾滋生的根源,因此必須除之而后快。這項延續(xù)了近60年、“曾經(jīng)起到積極作用”的政策似乎末日已到。衛(wèi)生部政策法規(guī)司長劉新明說,以藥養(yǎng)醫(yī)導致一些醫(yī)療機構(gòu)過于依賴藥品補償來解決醫(yī)院的運行發(fā)展問題,從而帶來了以“大處方”為代表的不合理用藥。
問題是,如果斷絕了醫(yī)院的主要收入來源,醫(yī)院靠什么生活下去?新醫(yī)改方案中說,國家通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消現(xiàn)行的藥品加成政策,同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。對有條件的醫(yī)院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。
劉新明認為,取消以藥養(yǎng)醫(yī)將會收到積極的效果。他打比方說,如果醫(yī)院需要靠賣藥去掙100元解決自身生存問題,按20%的平均差率來算,必須賣出500元的藥品,才能掙來這100元純收入。如果由合理調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價格或者通過增加政府投入來解決,群眾的負擔就會大大減輕。
此前,公立醫(yī)院反擊社會批評最有力的理由是:政府投入不足。因此,《意見》中多次強調(diào),加大政府對公立醫(yī)院的投入,為維持公立醫(yī)院的公益性提供某種基礎(chǔ)。這些投入主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等,同時,對承擔的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項補助,形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機制。對中醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。嚴格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標準和貸款行為。
劉新明說,公立醫(yī)院如果全部由政府投入,雖能最大程度體現(xiàn)公益性,但是目前國家財力不允許,同時還有可能“養(yǎng)懶人”,影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。因此,改革中一方面要增加政府投入,扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利勢頭,同時通過合理調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識和技術(shù)價值,改善內(nèi)部分配機制,調(diào)動其積極性。
與公立醫(yī)院自身改革密切相關(guān),《意見》鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。其中,至為重要的說法是,鼓勵社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。國家制定公立醫(yī)院改制的指導性意見,積極引導社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。未來,公立醫(yī)療機構(gòu)比重將適度降低!翱梢灶A(yù)期將來人們就醫(yī)將會有更多的選擇!庇鄷熣f。
《意見》稱,中央、省級可以設(shè)置少量承擔醫(yī)學科研、教學功能的醫(yī)學中心或區(qū)域醫(yī)療中心,以及承擔全國或區(qū)域性疑難病癥診治的?漆t(yī)院等醫(yī)療機構(gòu);縣(市)主要負責舉辦縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu);其余公立醫(yī)院由市負責舉辦。不過,所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),不論所有制、投資主體、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì),均由所在地衛(wèi)生行政部門實行統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一監(jiān)管。
“公立醫(yī)院改革除了帶給本領(lǐng)域收益外,也將給其他事業(yè)單位改革提供參考!庇鄷熖貏e強調(diào),此項改革存在額外收益。據(jù)悉,公立醫(yī)院改革試點的步驟是:2009年,制定試點方案,選擇若干城市和公立醫(yī)院開展試點,及時進行總結(jié)評估,形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策,2011年逐步推開。(本報記者 董偉)
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