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　　日前重慶市發(fā)改委出臺(tái)《重慶市醫(yī)療體制改革基本思路探討》調(diào)研報(bào)告(以下簡(jiǎn)稱報(bào)告)。報(bào)告全面梳理了我市醫(yī)療體制存在的五大問(wèn)題。

　　報(bào)告指出，前一階段，我國(guó)醫(yī)療體制出現(xiàn)了因改革政策不配套、改革措施滯后而帶來(lái)的一系列問(wèn)題。我市醫(yī)療體制不合理狀況具有與全國(guó)相同的共性。同時(shí)，因市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)育不充分和經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體水平不高，導(dǎo)致我市的醫(yī)療體制在某些方面問(wèn)題更為突出。

　　市發(fā)改委建議，我市醫(yī)療體制改革的總體思路應(yīng)堅(jiān)持“一個(gè)結(jié)合、三項(xiàng)分離、三個(gè)聯(lián)動(dòng)”的基本方向，即——

　　市場(chǎng)配置資源與政府配置資源相結(jié)合；

　　營(yíng)利性醫(yī)院與非營(yíng)利性醫(yī)院分離，醫(yī)與藥分離，管與辦分離；

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保體制改革和醫(yī)藥流通體制改革相互聯(lián)動(dòng)。

　　目前，這篇報(bào)告已提交市政府，作為我市醫(yī)改工作的決策參考。

　　問(wèn)題1 ：資金投入不足，衛(wèi)生資源總量缺乏，配置不合理

　　現(xiàn)狀 優(yōu)秀醫(yī)療資源大多集中主城

　　全市每千人擁有病床數(shù)量、醫(yī)師數(shù)量、護(hù)士數(shù)量三項(xiàng)主要指標(biāo)低于全國(guó)平均水平。

　　全市17家三甲醫(yī)院有13家分布在渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)等主城六區(qū)；全市大型醫(yī)療設(shè)備主要集中在主城區(qū)三甲醫(yī)院；全市衛(wèi)生技術(shù)人員中，63.87%的本科以上學(xué)歷人員、92.24%的碩士以上學(xué)歷人員和61%的副高以上職稱人員集中在主城區(qū)。

　　對(duì)策：

　　政府轉(zhuǎn)變職能分配醫(yī)療服務(wù) 加大補(bǔ)貼非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張，減少政府直接舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，使政府職能由投資醫(yī)院轉(zhuǎn)換到購(gòu)買和分配醫(yī)療服務(wù)上來(lái)。

　　在市級(jí)層面開展惠民醫(yī)院試點(diǎn)，市財(cái)政對(duì)市惠民試點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)用房維修、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置等給予專項(xiàng)補(bǔ)助。

　　加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生管理人員、衛(wèi)生技術(shù)人員和預(yù)防保健人員的在職培訓(xùn)，將全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全民、集體所有制的在職和退休職工全部納入社會(huì)保障體系，穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍。

　　問(wèn)題2 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制不合理，導(dǎo)致市民醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

　　現(xiàn)狀 衛(wèi)生支出增幅高過(guò)收入增幅

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“節(jié)余留用”和“分配與創(chuàng)收直接掛鉤”等內(nèi)部分配激勵(lì)政策，從機(jī)制上導(dǎo)致了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的商業(yè)化、市場(chǎng)化取向，刺激了不合理用藥、不合理檢查、不合理治療、不合理收費(fèi)等過(guò)度醫(yī)療行為。

　　1997年至2003年，我市城鎮(zhèn)居民年均衛(wèi)生支出從164.19元增加到459.69元，農(nóng)村居民年人均衛(wèi)生支出從40.64元增加到89.42元，衛(wèi)生支出增幅高過(guò)居民收入增幅。全市第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，居民應(yīng)就診而未就診率，城市為57.5%，農(nóng)村為44%；應(yīng)住院而未住院率，城市為37.9%，農(nóng)村為52.5%。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求因醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高而受到嚴(yán)重抑制。

　　對(duì)策：

　　單一病種費(fèi)用包干限價(jià) 出臺(tái)醫(yī)藥信息公示制度

　　探索單病種費(fèi)用包干限價(jià)辦法，即不按單項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而實(shí)行治療某種疾病包干收費(fèi)，并設(shè)定最高限價(jià)，使人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的漲幅低于城鄉(xiāng)居民人均收入增幅；出臺(tái)醫(yī)藥信息公示制度，逐季度公布市級(jí)醫(yī)院每位門診病人花費(fèi)的平均費(fèi)用、每人每天的平均住院費(fèi)用，逐年度公布二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用信息，幫助市民合理選擇醫(yī)院就醫(yī)。

　　問(wèn)題3 ：管理體制改革滯后，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管薄弱

　　現(xiàn)狀 公立醫(yī)院逐利行為未有效控制

　　目前醫(yī)療主管部門和醫(yī)院管辦不分，主管部門對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張、競(jìng)相購(gòu)置高精尖醫(yī)療設(shè)備等行為缺乏有效調(diào)控手段；對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為和不規(guī)范收費(fèi)行為監(jiān)管不夠，致使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為未能得到有效控制，部分醫(yī)院未把經(jīng)營(yíng)收益主要用于醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展。

　　對(duì)策：

　　主管部門與公立醫(yī)院剝離 打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制界限

　　借鑒無(wú)錫市經(jīng)驗(yàn)，將市屬公立醫(yī)院從原行政主管部門剝離出來(lái)，成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心，解決衛(wèi)生行政主管部門“既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員”的尷尬。管理中心承擔(dān)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)、人員和業(yè)務(wù)管理職能，確保國(guó)有資產(chǎn)的保值增值和社會(huì)職能的履行。

　　管辦分離后，衛(wèi)生行政主管部門行使行政管理職能，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系和所有制界限，改變醫(yī)院管理?xiàng)l塊分割、各自為政的局面，進(jìn)行全行業(yè)、全社會(huì)管理。

　　問(wèn)題4：醫(yī)療保障體制不健全，相當(dāng)部分城鄉(xiāng)居民主要靠自費(fèi)看病

　　現(xiàn)狀 居民合作醫(yī)保報(bào)銷比例較低

　　我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保覆蓋面窄，而城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)正在試運(yùn)行階段，合作醫(yī)保報(bào)銷比例較低，賠付最高限額也較低。醫(yī)保保障力度的不足，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)能力不足。

　　對(duì)策：

　　醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼直接發(fā)市民 探索定點(diǎn)醫(yī)院墊付醫(yī)藥費(fèi)

　　在條件適宜的區(qū)縣，可推廣黔江區(qū)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼直接發(fā)給市民，市民憑公共衛(wèi)生服務(wù)券即可免費(fèi)享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

　　繼續(xù)擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍，逐步將各類人群納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

　　確保在2010年前實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)療救助覆蓋全市40個(gè)區(qū)縣，對(duì)低保戶、五保戶、特困戶中的長(zhǎng)期臥床重病人員進(jìn)行基本醫(yī)療救助，對(duì)其他因重大疾病造成生活困難的人員給予臨時(shí)醫(yī)療救助。城市醫(yī)療救助應(yīng)探索由定點(diǎn)醫(yī)院墊付醫(yī)藥費(fèi)，醫(yī)療救助基金定期與其結(jié)算的“醫(yī)前”和“醫(yī)中”救助方式。

　　實(shí)行醫(yī)療服務(wù)社區(qū)首診制，遇上疑難疾病轉(zhuǎn)送大醫(yī)院，康復(fù)期可回到社區(qū)醫(yī)院治療，構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新型就醫(yī)格局。

　　問(wèn)題5：藥品生產(chǎn)流通體制不順，藥價(jià)虛高問(wèn)題嚴(yán)重

　　現(xiàn)狀1 藥品改頭換面價(jià)格暴漲

　　合資、外資企業(yè)藥品定價(jià)抬高了藥品價(jià)格總體水平。如一瓶200mg×100ml的環(huán)丙沙星注射劑，市內(nèi)某大型藥品企業(yè)定價(jià)7元，而有的外資藥廠定價(jià)高達(dá)84.6元。

　　生產(chǎn)企業(yè)虛報(bào)成本，導(dǎo)致部分經(jīng)政府價(jià)格主管部門審定的價(jià)格或制定的最高限價(jià)，明顯高于市場(chǎng)成交價(jià)。如1瓶阿司匹林腸溶片(25mg×100片)，政府最高限價(jià)為6.2元，電子商務(wù)交易平臺(tái)交易撮合平均中標(biāo)價(jià)為0.98元，僅是政府最高限價(jià)的15.8%。

　　藥企往往采取改變藥品名稱，改換劑型、規(guī)格、包裝等手段頻頻申報(bào)所謂“新藥”而提高價(jià)格。如西米替丁注射液(2ml：2mg/支)零售價(jià)格為3元，改變劑型后更名為西米替丁A晶型注射液(2ml:2mg/支)，零售價(jià)格變?yōu)?6.8元，價(jià)格上漲了4.6倍。

　　現(xiàn)狀2 集中招標(biāo)價(jià)格遠(yuǎn)超出廠價(jià)

　　藥廠越來(lái)越依靠虛高定價(jià)、回扣、提成等商業(yè)行為占領(lǐng)市場(chǎng)。企業(yè)將平價(jià)普通藥品主要銷往零售藥店，新特藥品和合資、外資藥品則主銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)商業(yè)利益。

　　藥品從生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)院要經(jīng)過(guò)6—9個(gè)流通環(huán)節(jié)，其間隱性交易多、商業(yè)賄賂屢禁不止，額外費(fèi)用抬高了藥品價(jià)格。

　　醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購(gòu)效果不理想，如山西某制藥公司生產(chǎn)的祖師麻注射液(10ml×10支)，出廠價(jià)為1.65元，批發(fā)價(jià)為2元—2.1元，中標(biāo)價(jià)卻高達(dá)93元。

　　對(duì)策 ：

　　利潤(rùn)不超15%原則定藥價(jià) 處方不得使用藥物商品名

　　逐步建立藥品成本監(jiān)審機(jī)制，以此杜絕企業(yè)虛報(bào)藥品成本，并堵上企業(yè)變換劑型、規(guī)格、包裝變相漲價(jià)的漏洞。

　　根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格水平及時(shí)調(diào)整政府定價(jià)藥品最高零售限價(jià)；建議縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利潤(rùn)不超過(guò)15%原則確定藥價(jià)，實(shí)際采購(gòu)價(jià)高于500元的，最高加價(jià)額一律不得超過(guò)75元。

　　建立區(qū)域性藥品配送中心和覆蓋城鄉(xiāng)的藥品銷售網(wǎng)絡(luò)，建成“低成本、少環(huán)節(jié)、廣覆蓋”的藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。

　　推行醫(yī)院集中上網(wǎng)限競(jìng)價(jià)采購(gòu)，將所有通過(guò)審查的藥品，按一定規(guī)則確定最高銷售價(jià)格，交易雙方在政府提供的網(wǎng)絡(luò)交易平臺(tái)公開競(jìng)價(jià)競(jìng)爭(zhēng)。

　　醫(yī)院開具的處方將不再使用五花八門的藥物商品名，而采用通用名，并逐步允許醫(yī)院處方外流，患者可憑藥品通用名到各醫(yī)院、藥店購(gòu)藥。

　　建立參與藥品流通全過(guò)程所有交易者的信用檔案，促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域形成重信用、講道德的良好行風(fēng)。(王中亮)