(聲明：刊用《中國(guó)新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書(shū)面授權(quán))
——從“醫(yī)改失敗”看我國(guó)公共服務(wù)部門(mén)的問(wèn)題
所謂發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要“小政府”的說(shuō)法，其本意是要減少束縛而不是取消保障，是限制權(quán)力而不是推卸責(zé)任
★文/秦暉
最近有關(guān)方面作出我國(guó)的醫(yī)療體制改革“基本不成功”的結(jié)論。此語(yǔ)猶如一石入水，頓起波瀾。人們由醫(yī)療體制的問(wèn)題想到令人詬病多時(shí)的教育體制等公共品供給部門(mén)，看到的也是問(wèn)題多多。
目前多數(shù)的看法似乎是：這是“過(guò)分市場(chǎng)化”的錯(cuò)。的確，這些年來(lái)在“用經(jīng)濟(jì)手段管衛(wèi)生”、“教育產(chǎn)業(yè)化”、“不找市長(zhǎng)找市場(chǎng)”的口號(hào)下，各“部門(mén)權(quán)力”的公共服務(wù)責(zé)任明顯收縮，引起一系列嚴(yán)重問(wèn)題。其中，公共衛(wèi)生危機(jī)在前年的“非典恐慌”中一度發(fā)展成安全危機(jī)的情況下，“國(guó)家該不該給非典病人提供全額免費(fèi)治療”居然還成為一個(gè)討論的問(wèn)題。而在《義務(wù)教育法》頒布10多年后，我國(guó)各地政府部門(mén)還普遍把教育“義務(wù)”理解為公民對(duì)政府承擔(dān)的義務(wù)，而政府只需對(duì)公民行使權(quán)力，以致一方面不斷發(fā)生貧困家長(zhǎng)因無(wú)力承擔(dān)付費(fèi)教育而被判“違反《義務(wù)教育法》”罪，另一方面又不能不大力宣傳以民間慈善事業(yè)解決初級(jí)教育困難的“希望工程”。
但是，這一切能否在一個(gè)“市場(chǎng)vs政府”的模式下簡(jiǎn)單歸咎于“過(guò)分市場(chǎng)化”呢？如果市場(chǎng)化的確“過(guò)分”了，原因又何在？是政府的“權(quán)力不足”嗎？是民間的“自由過(guò)度”嗎？人們又該如何期待政府的作為？
公共服務(wù)危機(jī)的由來(lái)
應(yīng)當(dāng)說(shuō)，公共服務(wù)不足在我國(guó)并不是一個(gè)新問(wèn)題。在歷史上這個(gè)問(wèn)題與統(tǒng)治權(quán)力不受制約的現(xiàn)象一起曾經(jīng)長(zhǎng)期存在。對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)制度起過(guò)深遠(yuǎn)影響的法家，一方面鼓吹無(wú)限大的皇權(quán)，一方面主張無(wú)限小的“皇責(zé)”。法家是歷史上罕有的“反福利主義”者，提出“貧弱者，非侈即惰也”，救濟(jì)他們就是“奪力儉而與侈惰”的理論。但同時(shí)，法家并不主張對(duì)窮人“自由放任”，而是主張用強(qiáng)權(quán)抓他們做奴工：“怠而貧者舉以為收孥”。在這種傳統(tǒng)影響下，封建時(shí)代我國(guó)盛行權(quán)力意義上的“大政府”與責(zé)任意義上的“小政府”。一方面，“任是深山更深處，也應(yīng)無(wú)計(jì)避征徭”，統(tǒng)治權(quán)力可謂無(wú)所不在；另一方面，“貧居鬧市無(wú)人問(wèn)，富在深山有遠(yuǎn)親”，統(tǒng)治責(zé)任幾于渺無(wú)可尋。
1949年后，我國(guó)建立了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，在履行現(xiàn)代民族國(guó)家責(zé)任倫理、提供多種公共服務(wù)方面，30年來(lái)取得了很大的成就。不僅如這次醫(yī)改報(bào)告所言，當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生大有發(fā)展，而且在教育和社會(huì)保障方面也有不少成就。但是由于種種原因，法家傳統(tǒng)下權(quán)大責(zé)小之弊并沒(méi)有根本改變。相對(duì)于當(dāng)時(shí)“國(guó)權(quán)”的極度擴(kuò)張而言，我國(guó)國(guó)民，尤其是占國(guó)民絕大多數(shù)的農(nóng)民享受到的公共服務(wù)還是低水平的。而且這些服務(wù)，包括以“民辦教師”為支撐的鄉(xiāng)村教育和文革后期才推行的“合作醫(yī)療”在內(nèi)，主要還是社區(qū)(鄉(xiāng)村集體)服務(wù)，國(guó)家承擔(dān)的保障責(zé)任極為有限。相對(duì)于當(dāng)時(shí)世界上其他計(jì)劃經(jīng)濟(jì)國(guó)家和許多市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的“福利國(guó)家”而言，這些服務(wù)水平之低就更明顯。正因?yàn)槿绱�，我�?guó)改革之初，尤其是農(nóng)村改革之初，農(nóng)民們擺脫人民公社體制束縛的迫切愿望遠(yuǎn)大于他們對(duì)失去體制保障的擔(dān)心，這與一些東歐國(guó)家高保障體制下農(nóng)民不愿改革，形成了鮮明的對(duì)比。
然而，也正因?yàn)闄?quán)責(zé)對(duì)應(yīng)的根本問(wèn)題沒(méi)有解決，在我國(guó)改革的“放權(quán)讓利”模式下，往往出現(xiàn)放棄責(zé)任易、約束權(quán)力難的現(xiàn)象。結(jié)果是“放權(quán)”變成了“棄責(zé)”，甚至在后來(lái)的權(quán)力部門(mén)“創(chuàng)收”風(fēng)中，發(fā)展成一面放棄公共服務(wù)責(zé)任，一面卻利用權(quán)力“與民爭(zhēng)利”�！胺艡�(quán)讓利”就這樣蛻變?yōu)橐环N“棄責(zé)爭(zhēng)利”的模式。于是，許多應(yīng)當(dāng)擺脫的體制束縛遲遲不能擺脫，而舊體制下本來(lái)水平就不算高的公共服務(wù)與保障功能，卻很快趨于瓦解。加上市場(chǎng)環(huán)境中部門(mén)權(quán)力容易滋長(zhǎng)“經(jīng)濟(jì)人”心理，本身逐漸成為自我服務(wù)的利益集團(tuán)，在不受制約的條件下，“棄責(zé)爭(zhēng)利”更一發(fā)不可收拾。我國(guó)目前的公共服務(wù)危機(jī)，就是這樣形成的。
這些年來(lái)，我國(guó)的公共品部門(mén)權(quán)力應(yīng)當(dāng)說(shuō)并沒(méi)有什么約束，以公益名義要納稅人提供的公共費(fèi)用，包括以國(guó)家財(cái)政支付形式體現(xiàn)的公共衛(wèi)生開(kāi)支也在不斷增長(zhǎng)�？墒窃谒^“抓大放小”的方針下，那些大型醫(yī)院一面成為財(cái)政資助的主要享受者，一面又用國(guó)有資源在醫(yī)療市場(chǎng)上大力“創(chuàng)收”。而作為公共衛(wèi)生服務(wù)主體的、面向基層的眾多小醫(yī)院和小型衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卻在所謂“不找市長(zhǎng)找市場(chǎng)”、“只給政策不給錢”的口號(hào)下陷入困境，乃至被“逼良為娼”。
而教育方面的情況更嚴(yán)重，說(shuō)是要“面向市場(chǎng)”，但實(shí)際上教育領(lǐng)域的“陣地”意識(shí)仍然森嚴(yán)，民辦教育的準(zhǔn)入門(mén)檻既高又往往不合理。國(guó)有學(xué)校、尤其是那些國(guó)家財(cái)政重點(diǎn)扶持的名校卻在“產(chǎn)業(yè)化”的名義下大收高價(jià)“擇校生”，甚至實(shí)行“一校兩制”、“一校兩牌”、“校辦民�！保蟾愀呤召M(fèi)的“市場(chǎng)化”教育，在以特許權(quán)排除競(jìng)爭(zhēng)者的背景下，以國(guó)有資源為私人與小集團(tuán)進(jìn)行無(wú)本萬(wàn)利的“創(chuàng)收”。這種把公益責(zé)任推卸得一干二凈、把設(shè)租索貢的權(quán)力行使得淋漓盡致的做法，豈止是“基本不成功”，簡(jiǎn)直就是在開(kāi)倒車！至于那些把本來(lái)就很不規(guī)范的國(guó)企“產(chǎn)權(quán)改革”的一套做法套用到公共服務(wù)部門(mén)，對(duì)學(xué)校、醫(yī)院乃至防疫站“全賣光”的做法，就更不用提了。
顯然，這樣的現(xiàn)象不能僅僅用“市場(chǎng)化改革過(guò)分了”來(lái)解釋。所謂發(fā)展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)需要“小政府”的說(shuō)法，其本意是要減少束縛而不是取消保障，是限制權(quán)力而不是推卸責(zé)任。當(dāng)然，在權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)的憲政體制下，由于公共權(quán)力天然與公共責(zé)任合一，要求限制權(quán)力就很難同時(shí)要求其承擔(dān)過(guò)大的責(zé)任；反過(guò)來(lái)講，要求更大的公共服務(wù)責(zé)任，就不能不增加對(duì)管治者的授權(quán)。這兩者會(huì)形成矛盾，出現(xiàn)“自由放任”還是“福利國(guó)家”的爭(zhēng)論。然而，這兩種主張的無(wú)論哪一種，都不會(huì)接受那種權(quán)大責(zé)小乃至有權(quán)無(wú)責(zé)的安排�，F(xiàn)代政府是權(quán)力受約束的政府，同時(shí)也是責(zé)任可追問(wèn)的政府。這兩者并不構(gòu)成矛盾。
“核心問(wèn)題在于強(qiáng)化政府責(zé)任”
這次國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心醫(yī)改報(bào)告提出：醫(yī)改的“核心問(wèn)題在于強(qiáng)化政府責(zé)任”。報(bào)告并沒(méi)有把問(wèn)題表述為“擴(kuò)張政府權(quán)力”，這個(gè)提法我認(rèn)為是十分準(zhǔn)確的。
過(guò)去我國(guó)在改革問(wèn)題上經(jīng)常出現(xiàn)“一管就死一放就亂”，因而導(dǎo)致“抓放循環(huán)”。根本的問(wèn)題何在呢？在于從基本的政治層面就缺乏一套對(duì)于“公共權(quán)力-公共服務(wù)部門(mén)”的“授權(quán)-問(wèn)責(zé)”制度。因此形成的“權(quán)責(zé)不對(duì)應(yīng)”在任何運(yùn)作方式的變更中都具有一種“選擇性適應(yīng)”功能，并因此導(dǎo)致權(quán)責(zé)不對(duì)應(yīng)狀況在一次次變更中不斷“自我放大”：在“抓”的時(shí)候往往“集權(quán)不集責(zé)”，在“放”的時(shí)候又常�！胺咆�(zé)不放權(quán)”。結(jié)果便造成：權(quán)力部門(mén)的公共服務(wù)責(zé)任越來(lái)越弱，“不找市場(chǎng)找市長(zhǎng)”成為搪塞公眾問(wèn)責(zé)的流行語(yǔ)。而壟斷資源自我服務(wù)的“部門(mén)權(quán)力”卻越來(lái)越大，“市場(chǎng)不找市長(zhǎng)找”成為濫用公權(quán)阻礙合理競(jìng)爭(zhēng)的弊病。在“小政府”理由下該做的事它不想做就可以不做，而在“大國(guó)家”的旗號(hào)下不該做的事只要有利它就可以強(qiáng)做。這種情況下，單純強(qiáng)調(diào)“市場(chǎng)導(dǎo)向”或者單純強(qiáng)調(diào)“政府管理”都會(huì)成為致弊之由，乃至在這兩種“導(dǎo)向”的反復(fù)中出現(xiàn)“管死放亂”的惡性循環(huán)。
在適合市場(chǎng)化的領(lǐng)域約束權(quán)力不要“與民爭(zhēng)利”，而在公共服務(wù)領(lǐng)域履行責(zé)任不要把它推卸給“市場(chǎng)”，這兩者都有賴于改革。當(dāng)然，不能再重復(fù)那種“基本不成功”的改革。這就要求我們加快限權(quán)問(wèn)責(zé)的進(jìn)程，從兩方面推進(jìn)權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)，建設(shè)一個(gè)和諧社會(huì)所要求的、具有現(xiàn)代政治文明的公共權(quán)力-公共服務(wù)部門(mén)�！�(來(lái)源：中國(guó)新聞周刊；作者為清華大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院教授)
